El Premio Internacional "Hestia" Onassis

FORMULARIO DE SOLICITUD PARA
EL PREMIO INTERNACIONAL "HESTIA" ONASSIS
A LA INTEGRACIÓN DE INMIGRANTES Y EL DESARROLLO HUMANO

Responda las siguientes preguntas con toda la información que pueda proporcionar. Toda la información brindada se mantendrá en forma confidencial y solo será usada por el Comité del Premio Hestia y la subcomisión de la Comité Asesor Internacional 2010 de las Jornadas de la Sociedad Civil (CSD, por su sigla en inglés) del Foro Global de Migración y Desarrollo (GFMD, por su sigla en inglés) para la selección de participantes.

Indique si nos permitirá compartir su información de contacto con otras partes interesadas que pueden querer contactarlo:

Mi información de contacto (nombre, puesto, organización, dirección, número de teléfono y fax, dirección de correo electrónico) puede compartirse con otros participantes y organizaciones involucradas en las CSD del GFMD estrictamente para propósitos de contacto e información concernientes con las actividades relacionadas de dichos foros.

Acepto No acepto

Por medio del presente documento, declaro que toda la información proporcionada a la Fundación Onassis en relación con el objetivo del Premio Internacional "Hestia" Onassis es verdadera y está completa.

Tenga en cuenta que la fecha límite para la presentación de las solicitudes expiró el 15 de septiembre 2010.

Antes de rellenar la solicitud,
por favor consulte la CONVOCATORIA DE SOLICITUD

CONVOCATORIA DE SOLICITUD

Bajar

(*) El asterisco indica los campos obligatorios.

1. Detalles del postulante

Para organizaciones de sociedad civil, asociaciones o grupos de ciudadanos

Nombre legal de la organización de sociedad civil, asociación o grupo de ciudadanos *
Nombre completo y acrónimo de la organización (si corresponde)
Año de fundación *

Datos del representante legal *:

Título *
Nombres *
Apellidos *
Cargo en la organización de sociedad civil, asociación o grupo *

Para personas o un grupo de personas

Título *
Nombres *
Apellidos *
Nombre de grupo (si corresponde)
Cargo (si corresponde)

2. Detalles de contacto

Dirección de correo postal *
Área / ciudad / provincia *
Código Postal *
País *
Número tel. de contacto *
Número tel. móvil
Número de fax
Dirección de correo electrónico *
Sitio web

Sexo del postulante o la persona de contacto *

3. Identidad del proyecto candidato

Título del proyecto *
Duración del proyecto (especifique mes y año) * De:
A:

Resumen del proyecto. Proporcione un resumen de la iniciativa o proyecto donde se describa el objetivo, las actividades realizadas, los resultados concretos y un impacto más amplio

Objetivo *
(en menos de 100 palabras)
Actividades realizadas *
(en menos de 100 palabras)
Resultados *
(en menos de 100 palabras)
Impacto más amplio *
(en menos de 100 palabras)

Autoevaluación de la iniciativa o proyecto basado en los cuatro Criterios de selección que se describen en el resumen del premio (importancia, enfoque innovador, impacto, influencia)

Importancia *
(en menos de 100 palabras)
Enfoque innovador *
(en menos de 100 palabras)
Impacto *
(en menos de 100 palabras)
Influencia *
(en menos de 100 palabras)

Entréguenos una descripción completa del financiamiento ya recibido hasta hoy (contribuciones voluntarias, fondos del gobierno, fondos de la UE, fondos de la ONU, otros) (hasta cinco fondos más recientes que se hayan recibido, en caso de que corresponda)

Financiamiento hasta hoy

Título de la organización de financiamiento
Suma
Moneda
Período De:
A:
Nombre del proyecto/actividad financiada

Entréguenos detalles del financiamiento que ya haya asegurado para los próximos 3 años (2011 – 2013), si corresponde.

Financiamiento en el futuro

Título de la organización de financiamiento
Suma
Moneda
Período De:
A:
Nombre del proyecto/actividad financiada

¿Planea continuar con el proyecto? *

SÍ NO

Si la respuesta a la pregunta anterior es SÍ, ¿durante cuánto tiempo?

Adjunte 2 personas de referencia (de preferencia una de la comunidad local de sus actividades y un funcionario gubernamental, legislador o político) que conozcan su trabajo y su proyecto en integración migratoria y desarrollo humano y que, en caso de ser necesario, puedan ser contactadas por la Fundación. Entregue los detalles de contacto completos, incluida la dirección de correo electrónico.

Persona de referencia 1: *

Título *
Nombres *
Apellidos *
Cargo *
Dirección de correo electrónico *
Número tel. de contacto *

Persona de referencia 2: *

Título *
Nombres *
Apellidos *
Cargo *
Dirección de correo electrónico *
Número tel. de contacto *

Proporciónenos al menos 1 testimonio de participantes en el programa

Testimonio de participantes *
(en menos de 100 palabras)

¿Podemos visitar sus oficinas centrales? *

SÍ NO

Por favor, adjunte el material de apoyo a tu juicio (fotos, testimonios, informes anuales, etc.) en formato de documento de word, excel, jpeg, pdf, gif, png.

Por favor, adjunte los nombres y breve CVs del equipo de proyecto y jefe(s) de equipo, si procede.

Se ruega escribir los números que ve a continuación, con el fin de evitar el correo basura:

Código de seguridad *

NOTAS IMPORTANTES

Considere que la solicitud y todo el material de apoyo debe estar únicamente en inglés o español.

Considere que el tamaño de la solicitud y todo el material de apoyo, no debe ser mayor a 8 MB.